様式第二号(第十一条の四関係)
超過勤務(夜勤，休日勤務)命令簿
年　　　　　　月分	所属	　	職名	　	氏名	　	
勤務命令(事前)	勤務命令(変更)・確認	
所属長の印	 直接監督責任者の印	従事者の印	日	曜日	 従事事務の内容	勤務命令時間	 変更後の勤務時間	 うち休憩等の時間	勤務時間数	勤務の区分	従事者の印	 直接監督責任者の印	所属長の印	
										超過勤務	夜勤	 休日勤務				
										 超勤累計	125	　	135	　	150	　	160	　	25	　	100	　	25	135				
												60H超
(＋25)		60H超
(＋15)		60H超
(＋25)		60H超
(＋15)		60H超
(＋25)		60H超
(＋50)						
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至	自
至	自
至	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	時	分	　	　	　	
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　	月間合計時間数	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考　変更後の勤務時間については，勤務時間の確認のため，勤務命令時間と変更がない場合も記載すること。