様式第一号
　	　　　　　新証書交付請求書
　支給額票をはりつけた証書を送付しますから、昭和年の新証書を交付して下さい。
　　昭和　年　月　日
現住所　　　　　　　　
氏名印　
　徳島県知事　氏名殿