様式第二号
　　　　　増加退隠料年額改定請求書

　一　恩給証書の記号番号

　二　証書の日付

　三　恩給年額

　　徳島県吏員恩給条例等の一部を改定する条例(昭和三十三年徳島県条例第四十七号)附則第七条第二項の規定により前記恩給年額を改定して下さるよう証拠書類を添えて請求します。

　　　昭和　　年　　月　　日

本籍地　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　
権利者　氏名印　

　　徳島県知事　氏名殿