様式第三号
備考　生計関係欄には、増加退隠料受給者と加給の原因となる子がその出生当時から引き続きこれと同居する者についてはその同居関係を明記し、これと同居していない者についてはこれとの生活上の相互依存関係を詳記すること。	　　右のとおり相違ないことを申し立てます。
　　　昭和　　年　　月　　日

氏名　印	　	　	　	加給の原因となる者の氏名		
						増加退隠料の加給の原因となる者の生計関係申立書	
		　	　	　	出生年月日		
		　	　	　	増加退隠料請求者との身分関係		
		　	　	　	生計関係