別記書式
　　　傷病退隠料年額改定請求書
　一　証書記号番号
　一　証書の日付
　一　傷病の程度
　徳島県吏員恩給条例等の一部を改正する条例(昭和四十五年徳島県条例第四号)附則第九条第一項の規定により前記退隠料年額を改定されたく、証拠書類を添えて請求する。
　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　現住所
　　　　　　　　　　　　　　氏名　印
　　徳島県知事　殿