様式第一号の九の七(地方税法第十四条の十六による交付要求書)(第一条の五関係)
地方税法第14条の16による交付要求書	
　　(執行機関の名称)
　　　　　　　　　　　殿
　　　　　　　年　　月　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　総合県民局長	印　　	
　地方税法第14条の16第5項の規定により、次の徴収金額を、次の担保権者が配当を受けるべき金額のうちから徴収するため、交付要求します。	
納税者
(特別徴収義務者)	住所	　	
	氏名	　	
滞納徴収金	年度	税目	納期限	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	備考	
	　	　	　	円	円	円	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
徴収金額	「地方税法第14条の16第2項第1号の金額」から「地方税法第14条の16第2項第2号の金額」を差し引いた金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
交付要求に係る財産又は事件名	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	差押年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	所有者	住所	　	氏名	　	
担保権者	住所	氏名	登記順位	
	　	　	　	
	　	　	　	
　備考　延滞金額及び滞納処分費欄に掲げる金額は、この通知書作成の日までのものです。