様式第一号の二十一(不動産の価格決定通知書)その一(第一条の二十二関係)
不動産の価格決定通知書	
納税義務者	土地の所在地番	取得区分	地目	地積	取得年月日	登記年月日	決定価格	適要	
住所	氏名									
　	　	　	　	　	平方メートル	　	　	　	円	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　地方税法第73条の21第3項の規定により上記のとおり通知します。
　　　　年　　月　　日
　　　市
　　　町長　　　　殿
　　　村	
徳島県東部県税局長
徳島県　　総合県民局長	印	
　備考　取得区分欄には贈与、売買等の区分を記載すること。