様式第十九号の六(鉱区税納税証明書)(第二十六条の二関係)
第　　　　号	　	
鉱区税納税証明書	
県　　　　市　　　　	町村	　　　番地	
　	
　	鉱業権者又は鉱業代理人	氏名	
　	
鉱区所在地	　	
種別	　	登録番号	　(国)
　　　試採掘権登録第　　　　号
　県	
面積又は延長	百アール
千メートル	税額	　　年度分　円(未納、納付済み)
　　年度分　円(未納、納付済み)
　　年度分　円(未納、納付済み)	
滞納の理由	　	
　　上記のとおり証明します。
　　　　年　　月　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　　総合県民局長	印	
　	
　　備考　1　この証は、他人に貸与し、又は譲渡してはならないこと。
　　　　　2　種別欄には、試掘権の延長又は試掘権の採掘権への転願のいずれかを明記すること。
　　　　　3　滞納の理由欄には、鉱区税の滞納が天災その他やむを得ない場合に限つてその旨を詳細に明記すること。