様式第34号　送金依頼書　その1　県内用(第34条関係)
住所	　	送金依頼書	
		支払通知番号	　	出納機関コード	　	
氏名		支払場所	　	
		　左記の金額を上記支払場所で記名者に支払つてください。
　　　　年　　月　　日
出納機関　　　　　　印　
　徳島県指定金融機関
　　　　　　　　　　　　　殿
　徳島県指定代理金融機関	
年度	支払金額	　		
執行機関	　		
支払内容