様式第1号
徳島県立高等学校教員養成奨学生採用願書
(ふりがな)
氏名	　	性別	男　　　　女	
		生年月日	昭和　　年　　月　　日	
本籍	　	
現住所	　	自宅・寮・下宿・親類・その他(　　)	
家族現住所	　	
高等学校	　　　立　　　高等学校　　　制課程　　　科　	昭和　　年　　月入学
昭和　　年　　月卒業	
大学等	校名
学部名
学科名	(年制)　	昭和　　年　　月入学
昭和　　年　　月卒業見込	
	所在地	　	専攻科目	　	
保証人	氏名	年令	続柄	職業	現住所	
	　	　	　	　	　	
家族の状況	本人との続柄	氏名	年令	職業･勤務先･在学校名	役職名・学年	所得年額	父死亡の場合
昭和　　年死亡
　　　(　　才)
生前の職業	
	1　父	　	　	　	　	　		
	2　母	　	　	　	　	　		
	3　本人	　	　	　	　	　		
	4	　	　	　	　	　	父無職の場合
　　　　　退官
昭和　　年退職
　　　　　廃業
以前の職業	
	5	　	　	　	　	　		
	6	　	　	　	　	　		
	7	　	　	　	　	　		
	8	　	　	　	　	　		
資産状況	　不動産(内訳)　　　　　評価額　　　　　万円・動産　　　　　万円	
　私は，現に在学する学校を卒業後，貴委員会が定める期間内に徳島県立高等学校に勤務しようと志していますから，徳島県立高等学校教員養成奨学資金貸与条例に基づく奨学生に採用くださるようお願いします。
　　　　昭和　　年　　月　　日
本人　氏名　　　　　　　　　　印　
(未成年者の場合)　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　徳島県教育委員会　殿