様式第3号
健康診断票
氏名	　	男女	昭和　　年　　月　　日生	
		現住所	　	
身長	cm	家族歴	　父　健　否　死亡(病名　　　　)
　母　健　否　死亡(病名　　　　)
　兄弟姉妹　　　人中　　　人死亡
　　　　死亡の病名	
体重	kg			
胸囲	cm			
栄養	　			
視Ｄ力	左	(矯正　　　)			
	右	(矯正　　　)			
色神	　	　ツベルクリン反応	
眼疾	　	　BCG接種　昭和　　　　年　　　　月	
聴力	左	　	　血沈	
	右	　	(直接)所見
胸部Ｘ線撮影	撮影　昭和　　年　　月　　日
	
耳疾	　			
胸郭	　			
脊柱	　			
その他の疾病異常	　	判定	A(要休養)　B(要軽業)　C(要注意)　D(健康)	
既往症	　		1(要医療)　2(要観察)　3(健康)	
備考	　	
　上記のとおり証明する。
　　　昭和　　年　　月　　日
医師住所氏名　　　　　　　　　　印　　	
注意　(1)　医師は，国立又は公立の病院及び診療所並びに保健所及び学校付属病院の所属医師に限る。
　　　　(2)　判定の該当事項を○で囲むこと。