様式第5号
主管課名	管理課	　	
支出命令	回議	課名	課長	課員	昭和　　　年度	　	
		管理課	　	　			
					一般会計		
	支出命令者教育長	次長	総務課長	課員	予算差引	款	教育費		
	　	　	　	　	　	項	教育振興費		
						目	学校管理費		
支出伺	出納長	出納課長	課員	審査				
	　	　	　	　	節	貸付金		
					備考	　		
支払通知月日	　	支払命令月日	　				
				取引銀行名	　		
支払通知番号	　	支払方法	　				
奨学資金請求書		
　		
金額	万	千	百	十	円	　		
ただし，昭和　　年　　月分奨学資金
　徳島県立高等学校教員養成奨学資金貸与条例施行規則第7条の規定により，上記のとおり請求します。
　　　昭和　　年　　月　　日
在学校・学部・学科　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　徳島県教育委員会　殿		
	書類受付月日係員印	
	　	
	　	
	　	
	書類返付月日係員印	
	　	
　上記金額領収しました。
　　　昭和　　年　　月　　日
氏名　　　　　　　　　　印　　
　徳島県出納長　殿		
	　	
	　	
注意　1　領収欄は，出納課から直接受領する場合のみ記入する。ただし，押印しないこと。
　　　2　請求書は，徳島県教育委員会管理課高校係へ送付すること。