様式第6号
　	
　　　　　　　　　　　　奨学資金借用証書	収入印紙	　	
金額	十	万	千	百	十	円	　			
							　	
　徳島県立高等学校教員養成奨学資金貸与条例に基づき，上記金額を借用しました。つきましては，関係諸規定に従うことはもちろん，奨学資金を返還すべき事態が生じたときに，正当な理由なしに奨学資金の返還を怠つた場合には，強制徴収の処置をとられても異議ありません。
　　　昭和　　年　　月　　日
本人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
保証人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　徳島県知事　殿	
注意　保証人は，印鑑証明書を添付すること。