第12号様式(第9条関係)
　　(6)　この補償を受ける権利は譲り渡し，又は国民生活金融公庫又は沖縄振興開発金融公庫に担保に供する場合を除き，担保に供することはできません。また，差押えを受けることもありません。
　5　この証書を亡失したり損傷したときは再交付を実施機関に請求してください。また，年金の額の変更の場合を除き，証書の記載事項に変更を生じた場合はこの証書と引換えに新しい証書を交付します。
　6　あらかじめ実施機関からその必要がないと通知された場合を除き，毎年2月1日から同月末までの間に，実施機関に対し療養の現状，障害の現状又は遺族の現状に関する報告書を提出してください。
　7　この年金を受ける権利を失つた場合は，この証書を実施機関に返納してください。年金を受ける権利を失う場合は次のいずれかに該当した場合です。
　　(1)　傷病補償年金の場合
　　　イ　受給権者が死亡した場合
　　　ロ　政令別表第2に定める傷病等級に該当しなくなつた場合
　　(2)　障害補償年金の場合
　　　イ　受給者が死亡した場合
　　　ロ　政令別表第3の障害の等級が第7級以上に該当しなくなつた場合
　　(3)　遺族補償年金の場合
　　　イ　受給権者が死亡した場合
　　　ロ　受給権者が婚姻(届出をしていないが，事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む｡)をした場合
　　　ハ　直系血族又は直系姻族以外の者の養子(届出をしていないが事実上養子縁組関係と同様の事情にある者を含む｡)となつた場合
　　　ニ　離縁によつて死亡した学校医等との親族関係が終了した場合
　　　ホ　受給者が死亡した学校医等の子，孫又は兄弟姉妹であるときはその者が18歳に達した場合(その者が学校医等の死亡の時から引き続き政令別表第3に定める第7級以上の障害の状態である場合を除く｡)
　　　ヘ　政令別表第3に定める第7級以上の障害の状態にあることにより受給権者となつている者がその状態でなくなつた場合
　8　実施機関への届出，提出，請求等は下記あてに行つてください。
　　(担当部署)
　　(所在地)
　　(電話番号)	第　　　　　号
学校医等公務災害補償　　　　　　　　　
年金証書	
(4)	(1)	

受給権者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日生
補償の種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　(第　　　　　級)
年金の額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
支給開始年月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　月
　　徳島県学校医等公務災害補償条例の規定により上記のとおり支給します。

印	注意事項
　1　この証書は，徳島県学校医等公務災害補償条例によつて傷病補償年金，障害補償年金又は遺族補償年金の支給を受ける権利を有することを証明する書類ですからたいせつに保管してください。
　2　この補償は，毎年3月，6月，9月及び12月に，それぞれ前月までの分を支払いますから，それぞれの支払期月の前月の末日までに，年金支払請求書を提出してください。
　3　年金支払請求書を最初に提出するときは，印鑑票を添えてください。また，改印したときは新たな印鑑票を提出してください。
　4　次の場合に該当することとなつたときは，速やかにその事実を証明する書類を添えてその旨を実施機関に届け出るとともに，併せてこの証書を提出してください。
　　(1)　氏名又は住所を変更した場合
　　(2)　この年金を同一の事由によつて船員保険法又は厚生年金保険法の規定による障害年金若しくは遺族年金又は国民年金法の規定による障害年金(障害福祉年金を除く｡)，母子年金(母子福祉年金を除く｡)，準母子年金(準母子福祉年金を除く｡)，遺児年金又は寡婦年金の支給を受けることとなつた場合，その額が変更された場合又はその支給を受けられなくなつた場合
　　(3)　傷病補償年金においては，その傷病等級に変更のあつた場合
　　(4)　障害補償年金においては，その障害等級に変更のあつた場合
　　(5)　遺族補償年金においては，その算定の基礎となる遺族の数に増減を生じた場合等	
(2)	(3)