第17号様式(第19条関係)
(表面)
障害補償年金記録簿
　No.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1号紙
1　災害補償記録簿番号	　	4　住所	
2　年金証書の番号	　	　	
3　受給権者の氏名	　	　	
5　障害等級	第　　　級　　(　　　　年　　月　　日決定)	9　故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間	□　有
□　無	　　　　年　　月から
　　　　年　　月まで	
	第　　　級　　(　　　　年　　月　　日決定)				
	第　　　級　　(　　　　年　　月　　日決定)	10　厚生年金保険等の受給関係	
6　支給開始年月	　　　　　　　　　年　　　月	当該傷病に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の年額	
7　障害の部位及びその程度	□　厚生年金保険法の障害年金
□　国民年金法の障害年金
(障害福祉年金を除く｡)
□　船員保険法の障害年金
(障害等級　第　　号)	円	
		支給されることとなつた年月	
8
　障害補償年金の年額	　　　年　月から	補償基礎額	(倍数)	　　　年　月から	補償基礎額	(倍数)		　　　　　年　　　月	
								年金証書の記号番号	
		×　＝　円		×　＝　円			
	　　　年　月から	×　＝　円	　　　年　月から	×　＝　円		　	
						所轄社会保険事務所等	
	　　　年　月から	×　＝　円	　　　年　月から	×　＝　円			
						　	
	　　　年　月から	×　＝　円	　　　年　月から	×　＝　円	11　備考	
	　　　年　月から	×　＝　円	　　　年　月から	×　＝　円		

(裏面)
支給に係る月	支払請求書受付年月日	支払年月日	支払金額	備考	

年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
累計	円	　	

(表面)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2号紙
支給に係る月	支払請求書受付年月日	支払年月日	支払金額	備考	

年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
累計	円	　	

(裏面)
支給に係る月	支払請求書受付年月日	支払年月日	支払金額	備考	

年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　月～　年　月分	　　　　年　　月　　日	　　　　年　　月　　日	円	　	
累計	円	　	

　記入要領
　　1　この記録簿は，障害補償年金の支給が決定された場合に作成し，当該補償事由の存する期間記入するものとする。
　　2　「9　故意の犯罪行為等による制限の有無及び制限期間」の欄には，学校医等公務災害補償記録簿の記入要領の5の例により記入すること。
　　3　「5　障害等級」の欄には，最初に障害補償年金の支給を決定した場合の当該障害の等級及び決定年月日を最初の欄に記入し，支給開始後障害等級に変更があつた場合には変更後の障害等級及び変更年月日を次の欄以下に記入すること。
　　4　「6　支給開始年月」の欄には，当該障害の原因である傷病が治ゆした月の翌月の年月を記入すること。
　　5　「8　障害補償年金の年額」の欄には，最初に障害補償年金の支給を決定したときの年額に関する事項を最初の欄に記入し，以下の欄には，年金額の改定の都度順次記入すること。
　　6　「11　備考」の欄には，証書の再交付及びその事由，支給事由が消滅した場合の年月日及び事由，調査を行つた場合の年月日及び結果の概要その他必要な事項を記入すること。
　　7　裏面及び2号紙については，次のように記入すること。
　　　(1)　「支給に係る月」の欄には，例えは，昭和43年3月の支払いの場合には，42年12月～43年2月分と記入すること。
　　　(2)　「支払年月日」の欄には，支出決定のあつた年月日を記入すること。
　　8　政令附則第1条の3の障害補償年金前払一時金を支給したときは，裏面の「備考」の最初の欄に支給額及び支給年月日を記入し，「支給に係る月」及び「支払金額」の欄には，当該障害補償年金前払一時金の支給により停止されている障害補償年金が仮に支給されていたとしたら記入すべき事項を赤字で記入すること。ただし，障害補償年金前払一時金を支給した月の翌月から1年を経過した月以後の「支払金額」の欄に記入する金額については，政令附則第1条の3第5項の規定による算定を行つた金額とする。