第18号様式(第19条関係)
(表面)
遺族補償年金記録簿
　No.　　　　
1　災害補償記録簿番号	　	1号紙	
2
遺族補償年金受給資格者	氏名	生年月日	住所	死亡した学校医等との続柄	受給権者となつた年月日	その事由	年金証書の番号	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
			　						
3
厚生年金保険等の受給関係	当該死亡に関して支給されている年金の種類	支給されている年金の年額	4
遺族補償年金の年額	　　　年　月から	補償
基礎額	(倍数)	　　　年　月から	補償
基礎額	(倍数)	
					×　＝　円		×　＝　円	
	□厚生年金保険法の遺族年金
□国民年金法の
　□母子年金　□準母子年金	円		　　　年　月から	×　＝　円	　　　年　月から	×　＝　円	
		支給されることとなつた年月						
				　　　年　月から	×　＝　円	　　　年　月から	×　＝　円	
		　　　年　月						
	母子福祉年金を除く｡	準母子福祉年金を除く。	年金証書の記号番号		　　　年　月から	×　＝　円	　　　年　月から	×　＝　円	
			　		　　　年　月から	×　＝　円	　　　年　月から	×　＝　円	
	　□遺児年金　□寡婦年金
□船員保険法の遺族年金	所轄社会保険事務所等						
				　　　年　月から	×　＝　円	　　　年　月から	×　＝　円	
		　						

(裏面)
支給に係る月	支払請求書受付年月日	受給権者氏名	支払年月日	支払金額	備考	

　　年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
累計	円	　	

(表面)	2号紙	
　
支給に係る月	支払請求書受付年月日	受給権者氏名	支払年月日	支払金額	備考	

　　年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
累計	円	　	

(裏面)
支給に係る月	支払請求書受付年月日	受給権者氏名	支払年月日	支払金額	備考	

　　年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
年　　月～　　年　　月分	　　　　年　　月　　日	　	　　　　年　　月　　日	円	　	
累計	円	　	

　記入要領
　　1　この記録簿は，遺族補償年金の支給が決定された場合に作成し，同一の事由による補償の継続する期間記入するものとする。
　　2　「2　遺族補償年金受給資格者」の欄には，遺族補償年金を受けることができる遺族全員について，次の要領により記入すること。
　　　(1)　記入の順序は，政令第8条第3項に規定する順序によること。
　　　(2)　「受給権者となつた年月日」の欄には，その遺族補償年金を受ける権利を有する者となつた年月日を記入すること。
　　　(3)　「その事由」の欄には，その者が遺族補償年金を受ける権利を有する者となつた事由を記入すること。
　　　(4)　「備考」の欄には，その者が受給権者であるときは権と，受給権者と生計を同じくしている者であるときは生と，政令第8条第1項第4号に規定する障害の状態にあるときは障と記入し，その者が権利を失つたとき又は遺族補償年金を受けることができる遺族でなくなつたときはその年月日及び事由を記入し，その他必要な事項を記入すること。
　　3　「4　遺族補償年金の年額」の欄については，障害補償年金の記入要領5の例により記入すること。
　　4　裏面及び2号紙の「支給に係る月」及び「支払年月日」の欄については，障害補償年金記録簿の記入要領7の例により記入すること。
　　5　政令附則第2条の遺族補償年金前払一時金を支給したときは，障害補償年金の記入要領8の例により記入すること。