別記様式第3号(第5条関係)
　第　　　　　号
指定書
名称　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　
　道路交通法第108条の4第1項の規定により指定講習機関として貴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を指定する。
　特定講習の種別
年　　月　　日　
徳島県公安委員会　印