様式第15号(第14条関係)
県営住宅入居申出書	台帳番号	※	
年　　月　　日　
　徳島県知事　殿

〒　　　　　　　　　　　　　　　
現住所　　　　　　　　　　　
(フリガナ)　　　　　　　　　　　
申出者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　県営住宅に入居したいので，徳島県営住宅の設置及び管理に関する条例第37条の規定により，次のとおり申し出ます。
　なお，申出者及び同居しようとする親族が暴力団員であるか否かの確認のため，徳島県警察本部に照会されることに同意します。
　また，入居後において，入居者(申出者)又は同居者が暴力団員であることが判明したときは，県営住宅を明け渡すことを誓約します。
1　希望団地及び住宅番号　　　　　　　団地県営住宅第　　　　　号
2　申出者及び同居しようとする親族の状況	
(フリガナ)
氏名	生年月日	年齢	続柄	職業	勤務先等の所在地及び電話番号	備考	
　	　	　	本人	　	(電話番号　　　　　)	　	
　	　	　	　	　	(電話番号　　　　　)	　	
　	　	　	　	　	(電話番号　　　　　)	　	
　	　	　	　	　	(電話番号　　　　　)	　	
　	　	　	　	　	(電話番号　　　　　)	　	
　	　	　	　	　	(電話番号　　　　　)	　	
3　収入基準の算定　※	
記入上の注意	1　「職業」欄には，勤務先があるときは，会社名と○○課総務係のように詳細に書いてください。なお、学生は学校名を書いてください。
2　この申出書は，正確に書いてください。虚偽の記載をして県営住宅の入居の許可を受けた場合には，入居の許可を取り消すことがあります。
3　※印欄には，記入しないでください。