様式第3号(第7条関係)
公舎貸与承認書
年　　月　　日　　
　　所属名
　　職氏名　　　　　　　　様
徳島県企業局長　　　　　　　　印　　
　　次のとおり公舎の貸与を承認します。
　　なお、公舎の使用については、徳島県企業局公舎管理規程を遵守してください。
　1　貸与する公舎の区分
　　(1)　公舎(自動車の保管場所を含む。)
　　(2)　公舎(自動車の保管場所を除く。)
　　(3)　自動車の保管場所のみ
　2　公舎の表示等
公舎の名称	　	
家屋番号	　	
所在地	　	
入居の指定日	　　　年　　　月　　　日	
公舎使用料	月額　　　　　　　　円	
自動車の保管場所の番号	　	
自動車の保管場所の使用開始指定日	　　　年　　　月　　　日	
公舎使用料
(自動車の保管場所に係るものに限る。)	月額　　　　　　　　円	
公舎使用料合計
(自動車の保管場所に係るものを含む。)	月額　　　　　　　　円