様式第2号(第3条関係)
所得証明書
住所	　	
世帯の状況	氏名	続柄	(　　)年分の所得	市町村民税の税額	
			総所得金額	その他の所得		
			給与所得	給与以外の所得			
	　	世帯主	(　　　　　円)

円	

円	山林　　　　円
退職　　　　円
(　)　　　　円	

円	
	　	　	(　　　　　円)

円	

円	山林　　　　円
退職　　　　円
(　)　　　　円	

円	
	　	　	(　　　　　円)

円	

円	山林　　　　円
退職　　　　円
(　)　　　　円	

円	
	　	　	(　　　　　円)

円	

円	山林　　　　円
退職　　　　円
(　)　　　　円	

円	
	　	　	(　　　　　円)

円	

円	山林　　　　円
退職　　　　円
(　)　　　　円	

円	
	　	　	(　　　　　円)

円	

円	山林　　　　円
退職　　　　円
(　)　　　　円	

円	
	　	　	(　　　　　円)

円	

円	山林　　　　円
退職　　　　円
(　)　　　　円	

円	
	　	　	(　　　　　円)

円	

円	山林　　　　円
退職　　　　円
(　)　　　　円	

円	
	合計	(　　　　　円)

円	

円	山林　　　　円
退職　　　　円
(　)　　　　円	

円	
　上記のとおり証明します。
年　　月　　日　

市町村長　　　　　　　　　　　　　印　	
　注1　「給与所得」欄の括弧内には，給与所得控除前の金額を記入すること。
　　2　市町村においてこの様式により難い場合は，市町村長が発行する上記内容を確認できる証明書に代えることができる。