様式第16号(第10条関係)
患者及び保険者	未収金整理簿	
住所	　	氏名	　		
入院申込人	続柄	　	身元引受人	続柄	　	生保	健保	結予	共済	国保	労災	自費	その他	入院	外来	
住所
氏名	　	住所
氏名	　											
備考	　	督促	年月日	　	　	　	　	　	　	
			請求先	　	　	　	　	　	　	
調定	整理	収納額	未収額	
月日	診察月	番号	摘要	金額	月日	金額	印