様式第24号(第22条関係)
収納金払戻調書
病院長	事務局長	回議	予算差引	年度　　	
　	　	　	　	病院事業会計	
企業出納員	回議	審査	款	　	
			項	　	
　	　	　	目	　	
			節	　	
支払通知月日	　	支払月日	　	備考	　	
支払番号	　	支払方法	　	取引銀行名	　	
収納金払戻調書	
金額	金	
払戻理由その他	　	
払戻先住所氏名	　	
既収入年月日	　	既調定番号	　	既収額	　	
　上記のとおり払戻方お取り計らいください。
　　　　　年　　月　　日
氏名　印　
　徳島県立何病院長　殿	
　上記の金額領収いたしました。
　　　　　年　　月　　日
氏名　印　
　徳島県立何病院企業出納員　殿