様式第30号(第48条関係)
収入済通知書　　　　　(口座振込用)　
　　第　　　　　号　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　病院事業会計	
納入者	様(殿)　	
金額	　　￥	
納入場所	銀行　　　　　　　　　　支店　　　　	
納入目的	　	
　上記の金額を収納しましたから通知します。

　　　　　　年　　月　　日

　　徳島県立何病院

　　　　企業出納員　　殿

徳島県立何病院出納取扱金融機関　　　　　　

何銀行何支店　印