様式第3号(第2条関係)
専門医研修資金貸与申請書

年　　月　　日　

　徳島県知事　殿
申請者(本人)氏名　　　　　　　　　　印　

　徳島県医師修学資金等貸与条例第2条の2の規定による専門医研修資金の貸与を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。
　なお，貸与を受けることとなった上は，徳島県医師修学資金等貸与条例及び同条例に基づく規則の規定を遵守するとともに，知事の指示に従い，同条例に規定する期間，医師の業務に従事することを誓います。
本人	ふりがな
氏名	　	所属	大学病院
科
年所属・所属見込み	
	生年月日及び年齢	　　年　　月　　日生
(満　　歳)			
	住所及び電話番号	
電話　　　　(　　　)　　　　　　	
	貸与を受けようとする期間	　　　　年　　月から　　年　　月まで(　　年)
	
	専門医研修期間中勤務(予定)医療機関名	　年　月～　年　月	　	
		　年　月～　年　月	　	
		　年　月～　年　月	　	
連帯保証人	ふりがな
氏名	
印	年齢	
歳	申請者との関係	　	
	住所及び電話番号	
電話　　　　　(　　　)　　　　　	
	ふりがな
氏名	
印	年齢	
歳	申請者との関係	　	
	住所及び電話番号	
電話　　　　(　　　)　　　　　　	
備考　次の書類を添付すること。
　　1　臨床研修修了登録証の写し(専門医研修開始前の場合は、開始後速やかに提出)
　　2　推薦書(専門医研修開始前の場合は、開始後速やかに提出)
　　3　その他知事が必要と認める書類