様式第5号(第8条関係)

医師修学資金借用証書

貸与決定番号第　　　　　号　

金　　　　　　　　　　　　　　円

　徳島県医師修学資金等貸与条例の規定による医師修学資金として，　　年　　月から　　年　　月まで，上記の金額を借用しました。

年　　月　　日　　　　

　徳島県知事　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
修学生(本人)　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　氏名　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　備考　連帯保証人については，必ず印鑑証明書を添付すること。