様式第6号(第8条関係)
専門医研修資金借用証書

貸与決定番号第　　　　　号　

金　　　　　　　　　　　　　　　円

　徳島県医師修学資金等貸与条例の規定による専門医研修資金として，　　年　　月から　　年　　月まで，上記の金額を借用しました。

年　　月　　日　
　徳島県知事　殿
住所　　　　　　　　　　　　
研修医(本人)　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

備考　連帯保証人については，必ず印鑑証明書を添付すること。