様式第7号(第9条関係)
修学資金等返還免除申請書
年　　月　　日　
　　徳島県知事　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　
　徳島県医師修学資金等貸与条例第6条(第8条)の規定による医師修学資金・専門医研修資金の返還の債務の免除を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。
免除の要件となる条項	□第6条第1項第1号　　□第6条第1項第2号
□第6条第3項第1号　　□第6条第3項第2号
□第8条	
貸与を受けた者の住所	　	
貸与を受けた者の氏名	　	
貸与を受けた修学資金等の総額	金　　　　　　　　　　円	
返還未済の返還の債務の額	金　　　　　　　　　　円	
免除を受けようとする額	金　　　　　　　　　　円	
免除を受けようとする理由	　	
臨床研修に従事した医療機関の名称又は医師の業務に従事した公的医療機関等の名称及び診療科名並びにその期間	名称(診療科名)	期間	
	　	年　月　日～　年　月　日	
	　	年　月　日～　年　月　日	
	　	年　月　日～　年　月　日	
	　	年　月　日～　年　月　日	
	　	年　月　日～　年　月　日	
	　	年　月　日～　年　月　日	
	　	年　月　日～　年　月　日	
	　	年　月　日～　年　月　日	
医籍登録番号及び登録年月日	第　　　　　号　　　　　　　年　　月　　日登録	
休職をした場合にあっては，その理由及び期間	年　月　日～　　　年　月　日	
退職した場合にあっては，その理由及び年月日	年　　　月　　　日	
死亡した場合にあっては，その原因及び年月日	年　　月　　日	
備考
　1　「免除の要件となる条項」欄は，該当する□の中にレ印を記入すること。
　2　次に掲げる書類を添付すること。
 　 (1)　免除を受けようとする理由を証明することができる書類
　 (2)　その他知事が必要と認める書類