様式第8号(第9条関係)

修学資金等返還猶予申請書

年　　月　　日　

　徳島県知事　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　

　徳島県医師修学資金等貸与条例第9条の規定による医師修学資金・専門医研修資金の返還の債務の履行の猶予を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。

貸与を受けた者の住所	　	
貸与を受けた者の氏名	　	
貸与を受けた修学資金等の総額	金　　　　　　　　　円	
返還未済の返還の債務の額	金　　　　　　　　　円	
猶予を受けようとする理由	　	
猶予を受けようとする期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
医籍登録番号及び登録年月日	第　　　　　　　号　　　　　　　　年　　月　　日登録	
備考　次に掲げる書類を添付すること。
　　1　猶予を受けようとする理由を証明することができる書類
　　2　その他知事が必要と認める書類