様式第3号(第9条関係)
(表)

指定希少野生生物(希少野生生物群)捕獲等許可証

第　　　　　号　
年　　月　　日　

有効期間　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　年　　月　　日まで

徳島県知事　　　　　　　　　　印　	
　	住所
(主たる事務所の所在地)	　	　	
	氏名
(名称及び代表者の氏名)	　		
	捕獲等をしようとする個体の種名(卵又は種子を採取しようとする場合にあっては，その旨及び種名)	　		
	捕獲等の数量	　		
	捕獲等の目的	　		
	捕獲等の区域	　		
	捕獲等の方法	　		
	条件	　		
　	

(裏)

注意

1　この許可証は，捕獲等の際に必ず携帯しなければならない。
2　この許可証は，その効力を失った日から30日以内に，徳島県知事に返納しなければならない。
3　返納の際次の欄に所要事項を記入することにより，徳島県希少野生生物の保護及び継承に関する条例施行規則(平成19年徳島県規則第1号)第9条第8項の規定による報告とすることができる。	
　	捕獲等の場所	捕獲等をした種名及び数量	処置の概要	　	
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
　注　「捕獲等の場所」欄は，市町村の大字又は字の単位でまとめて記入すること。