様式第4号(第8条関係)

獣医師修学資金返還免除申請書

年　　月　　日

　　徳島県知事　　　　殿

申請者
	住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号	

　徳島県獣医師修学資金貸与条例第6条(第8条)の規定による獣医師修学資金の返還の債務の免除を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。
免除の要件となる条項	□第6条第1号　　□第6条第2号　　□第8条	
貸与を受けた者の住所	　	
貸与を受けた者の氏名	　	
貸与を受けた修学資金の総額	金　　　　　　　　　　　円	
返還未済の返還の債務の額	金　　　　　　　　　　　円	
免除を受けようとする額	金　　　　　　　　　　　円	
免除を受けようとする理由	　	
獣医師の業務に従事した徳島県の機関の名称及びその期間	名称	期間	
	　	年　月　日～　年　月　日	
	　	年　月　日～　年　月　日	
獣医師登録番号及び登録年月日	第　　　　　号　　　　　　年　　月　　日登録	
休職した場合にあっては，その理由及び期間	
年　　月　　日～　　年　　月　　日	
退職した場合にあっては，その理由及び年月日	
年　　月　　日	
死亡した場合にあっては，その原因及び年月日	
年　　月　　日	
　備考
　　1　「免除の要件となる条項」欄は，該当する□の中にレ印を記入すること。
　　2　次に掲げる書類を添付すること。
　　　(1)　免除を受けようとする理由を証明することができる書類
　　　(2)　その他知事が必要と認める書類