様式第5号(第8条関係)

獣医師修学資金返還猶予申請書

年　　月　　日

　　徳島県知事　　　　殿

申請者
	住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号	

　徳島県獣医師修学資金貸与条例第9条の規定による獣医師修学資金の返還の債務の履行の猶予を受けたいので，次のとおり関係書類を添えて申請します。
貸与を受けた者の住所	　	
貸与を受けた者の氏名	　	
貸与を受けた修学資金の総額	金　　　　　　　　　　　円	
返還未済の返還の債務の額	金　　　　　　　　　　　円	
猶予を受けようとする期間	年　　月　　日～　　年　　月　　日	
猶予を受けようとする理由	　	
獣医師登録番号及び登録年月日	第　　　　　　号　　　　　　　年　　月　　日登録	
　備考　次に掲げる書類を添付すること。
　　1　猶予を受けようとする理由を証明することができる書類
　　2　その他知事が必要と認める書類