様式第三号(第十五条の四関係)
管理職員特別勤務実績簿
氏名　　　　　　　　　　　
所属長の印	月日	勤務の実績	勤務の内容	従事者の印	
		勤務の開始時刻及び終了時刻(A)	休憩等の時間　　(B)	実働時間
(A－B)			
　	　	自
至	時	分	時	分	　	　	
　	　	自
至	　	　	　	　	　	　	
　	　	自
至	　	　	　	　	　	　	
　備考　勤務の内容については、具体的に記載すること。