様式第一号の九の四(県たばこ税(軽油引取税)徴収通知書その一)(第一条の四関係)
県たばこ税(軽油引取税)徴収通知書	
　　(執行機関の名称)
　　　　　　　　　殿
　　　　年　　月　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　総合県民局長	印　	
　貴庁で強制換価手続に付されている次の物品については、地方税法第13条の3第1項の規定により、売却代金のうちから次の県たばこ税(軽油引取税)を徴収します。	
特別徴収義務者
(納税者)	住所	　	
	氏名	　	
(軽油)及び税額　　　　　　　　　　　
強制換価手続に付されている製造たばこ	財産の名称等	性質	数量	税目	税率	税額	
	　	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
執行機関名	　	差押年月日又は事件名