様式第1号の9の11(徴収猶予申請書)(第1条の7の2関係)
徴収猶予申請書	
納付(納入)すべき徴収金	
年度	期別又は事業年度(連結事業年度)	税目	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	計	納期限	
　	　	　	円	円	円	円	円	　　　　年
月　　　日限り	
　	　	　	　	　	　	　	　	　　　　年
月　　　日限り	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
納付(納入)すべき徴収金のうち徴収猶予を受けようとする金額	円	
徴収猶予を受けようとする期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　年　　　　月　　　　日まで	
徴収猶予の要件に該当する事実	　	
徴収金を一時に納付し，又は納入することができない事情の詳細	　	
納付(納入)の方法	
納付(納入)期限	金額	納付(納入)期限	金額	納付(納入)期限	金額	
年　月　日	円	年　月　日	円	年　月　日	円	
年　月　日	　	年　月　日	　	年　月　日	　	
年　月　日	　	年　月　日	　	年　月　日	　	
年　月　日	　	年　月　日	　	年　月　日	　	
担保	□　有
□　無	担保財産の詳細又は提供できない特別の事情	　	
　地方税法第15条	第1項
第2項	の規定により，上記のとおり徴収猶予を受けたいので申請します。	
年　　月　　日　　　　　　　　	
　徳島県東部県税局長
　徳島県　総合県民局長	殿	
　　　　　　納税義務者
　　　　(特別徴収義務者)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号