様式第1号の9の20(換価の猶予申請書)(第1条の7の9関係)
換価の猶予申請書	
納付(納入)すべき徴収金	
年度	期別又は事業年度(連結事業年度)	税目	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	計	納期限	
　	　	　	円	円	円	円	円	　　　　年
月　　　日限り	
　	　	　	　	　	　	　	　	　　　　年
月　　　日限り	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
納付(納入)すべき徴収金のうち換価の猶予を受けようとする金額	円	
換価の猶予を受けようとする期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　年　　　　月　　　　日まで	
徴収金を一時に納付(納入)することにより事業の継続又は生活の維持が困難となる事情の詳細	　	
納付(納入)の方法	
納付(納入)期限	金額	納付(納入)期限	金額	納付(納入)期限	金額	
年　月　日	円	年　月　日	円	年　月　日	円	
年　月　日	　	年　月　日	　	年　月　日	　	
年　月　日	　	年　月　日	　	年　月　日	　	
年　月　日	　	年　月　日	　	年　月　日	　	
担保	□　有
□　無	担保財産の詳細又は提供できない特別の事情	　	

　地方税法第15条の6第1項の規定により，上記のとおり換価の猶予を受けたいので申請します。

年　　月　　日　　　　　　　　	
　徳島県東部県税局長
　徳島県　総合県民局長	殿	
　　　　　　納税義務者
　　　　(特別徴収義務者)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号