様式第一号の九の五(県たばこ税(軽油引取税)徴収通知書その二)(第一条の四関係)
県たばこ税(軽油引取税)徴収通知書	
　特別徴収義務者　　　　
　(納税者)　　　　　　
　　　住所
　　　氏名　　　　　殿
　　　　　年　　月　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　総合県民局長	印　	
　次の製造たばこ(軽油)が強制換価手続により換価された場合には,地方税法第13条の3第1項の規定により,その代金のうちから次の県たばこ税(軽油引取税)を徴収します。	
特別徴収義務者
(納税者)	住所	　	
	氏名	　	
(軽油)及び税額　　　　　　　　　　　
強制換価手続に付されている製造たばこ	財産の名称等	性質	数量	税目	税率	税額	
	　	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
執行機関名	　	差押年月日又は事件名	　	
理由	　	
注意事項　この処分に不服があるときは，この通知書を受け取つた日の翌日から起算して
　　　　3か月以内に知事	東部県税局
所管総合県民局	経由	に審査請求をすることができます。	
　　　　　この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に県を被告として(知事が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　　　　なお，この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないとされていますが，①審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。