様式第一号の九の六(徴収通知書)(第一条の五関係)
徴収通知書	
　　(質権者又は抵当権者)
　　　住所
　　　氏名　　　　殿
　　　　　　　　　年　　月　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　総合県民局長	印　　	
　下記の処分理由により,次の徴収金額を,あなたが強制換価処分により配当を受けるべき金額のうちから徴収します。	
納税者
(特別徴収義務者)	住所	　	
	氏名	　	
滞納金額	年度	税目	納期限	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	備考	
	　	　	　	円	円	円	円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
徴収金額	「地方税法第14条の16第2項第1号の金額」から「地方税法第14条の16第2項第2号の金額」を差し引いた金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
担保財産	　	
	　	
	　	
処分理由	　	
　注意事項
　　1　この処分に不服があるときは，この通知書を受け取つた日の翌日から起算して3か
月以内に知事	東部県税局
所管総合県民局	経由に審査請求をすることができます。	
　　　　この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に県を被告として(知事が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　　　なお，この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないとされていますが，①審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　2　延滞金額及び滞納処分費欄に掲げた金額は,この通知書作成の日までのものです。