様式第一号の九の四十四(証明書)(第一条の八関係)
第号	納税証明書	
請求者	住所	　	
	氏名	　	
税目及び区分	納付すべき税額	納付税額	未納税額	法定納期限等	
　	円	円	円	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
(その他)	
　上記のとおり相違ないことを証明します。
　　　年　　月　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　　総合県民局長	印