様式第一号の九の四十二(申告等の期限延長許可書)(第一条の七の二十二関係)
申告等の期限延長許可書	
納税者
(特別徴収義務者)	住所	　	
	氏名	　	
期限の延長を許可した申告等の名称及び税目	　	
納期限又は申告等の期限	　　　　　年　　　　月　　　　日限り	
延長を許可した期限	　　　　　年　　　　月　　　　日限り	
　上記のとおり期限の延長を許可します。
　　　　年　　月　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　　総合県民局長	印