様式第一号の九の三十四(保全差押えをしないことを求める申請書)(第一条の七の十九関係)
保全差押えをしないことを求める申請書	
保全差押通知金額	円	
上記金額に対する担保	
名称	数量	価格	所在地	保証人	摘要	
				住所	氏名		
　	　	円	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
担保が金銭である場合	円	
　　上記の担保を提供しますから，保全差押えをしないことを求めます。
　　　　　　　年　　　月　　　日	
　　徳島県東部県税局長
　　徳島県　総合県民局長	殿	
　	徴収金の納付(納入)の義務があると認められる者	　	
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号　　　　　　　	
　備考　担保が金銭である場合は，供託書の正本を添付すること。