様式第一号の九の三十二(保全担保に係る抵当権設定通知書)(第一条の七の十八関係)
保全担保に係る抵当権設定通知書	
　　特別徴収義務者
　　　(納税者)
　　　住所
　　　氏名　　　　　殿
　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　総合県民局長	印	
　　　　年　　月　　日付けで保全担保提供命令書により命令しました担保の提供が,指定した期限(　　年　　月　　日)までにされておりませんので,次のとおり,あなたの財産について抵当権を設定します。
　　地方税法第16条の3第4項の規定により通知します。	
抵当権の内容	担保される税目	　　　　　年　　月　　日以後に課される
税　　　　　　　　　　　　税	
	担保財産	担保される金額	円	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
		　	
注意事項　この処分に不服があるときは，この通知書を受け取つた日の翌日から起算して
3か月以内に知事	東部県税局
所管総合県民局	経由　に審査請求をすることができます。	
　　　　　この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に県を被告として(知事が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　　　　なお，この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないとされていますが，①審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。