様式第一号の九の三十一(保全担保提供命令書)(第一条の七の十七関係)
保全担保提供命令書	
　　特別徴収義務者
　　　(納税者)
　　　住所
　　　氏名　　　　　殿
　　　　　　　　年　　　月　　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　総合県民局長	印	
　　あなたは　　　税(　　　)を滞納しており,今後あなたに課すべき　　　税について,その徴収を確保することができないと認められることから,地方税法第16条の3第１項の規定により,次のとおり担保又は金銭の提供を命じます。なお,担保の提供の手続は,裏面のとおりです。	
担保の内容	担保される税目	　　　　　年　　月　　日以後に課される
税　　　　　　　　　　　　税	
	担保される金額	円	
	担保の種類	　次に掲げるもので,上記金額を担保するに足りるものを提供してください。(地方税法第16条第1項各号に列挙するもの又は金銭)	
担保の提供期限	　　　　　年　　　月　　　日限り	
備考	　担保される金額の算出の根拠は,次のとおりです。	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
注意事項　この処分に不服があるときは，この通知書を受け取つた日の翌日から起算して
3か月以内に知事	東部県税局
所管総合県民局	経由　に審査請求をすることができます。	
　　　　　この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に県を被告として(知事が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　　　　なお，この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないとされていますが，①審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。
　　備考　1　裏面には,担保の提供手続を記載すること。
　　　　　2　担保が金銭である場合は,供託書の正本を添付すること。