様式第一号の九の二十九(保証書)(第一条の七の十四関係)
保証書	
納税者
(特別徴収義務者)	住所	　	
	氏名	　	
　　上記の者に係る徴収金　　　　円について,徴収猶予(換価の猶予)期限(　　年　　月　　日限り)内に納付(納入)しないときは,徴収猶予(換価の猶予)に係る上記金額　　　　円を限度として,私が本人に代わり当該金額を納付(納入)します。
　　　　　　　　年　　月　　日	
　　徳島県東部県税局長
　　徳島県　総合県民局長	殿	

住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 (所在地)
保証人　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
   　　　　　　　　  (名称)