様式第1号の9の28(担保提供書)(第1条の7の14関係)
担保提供書	
納付(納入)すべき徴収金	
年度	期別又は事業年度(連結事業年度)	税目	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	計	納期限	
　	　	　	円	円	円	円	円	　　　　年
　月　　日限り	
　	　	　	　	　	　	　	　	　　　　年
　月　　日限り	
　	　	　	　	　	　	　	　	　　　　年
　月　　日限り	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
提供する担保	
　	

　上記の徴収金の担保として，上記の担保を提供します。
年　　月　　日　　　　　　　　	
　徳島県東部県税局長
　徳島県　総合県民局長	殿	

納税者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人番号