様式第一号の九の二十七(担保提供請求書)(第一条の七の十四関係)
担保提供請求書	
徴収猶予(換価の猶予)に係る徴収金	　	
　地方税法第16条第1項の規定により,上記の金額に相当する担保が必要ですから提供してください。なお,担保の種類及び提供の手続は,裏面のとおりです。
　　　　　　　年　　月　　日
　　納税者
　　　(特別徴収義務者)　　　　殿	
徳島県東部県税局長
徳島県　総合県民局長	印	
　	
注意事項　この処分に不服があるときは，この通知書を受け取つた日の翌日から起算して
3か月以内に知事	東部県税局
所管総合県民局	経由　に審査請求をすることができます。	
　　　　　この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に県を被告として(知事が被告の代表者となります。)提起することができます。
　　　　　なお，この処分の取消しの訴えは，前記の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができないとされていますが，①審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき，②処分，処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき，③その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは，裁決を経ないでも処分の取消しの訴えを提起することができます。