様式第一号の九の十六(差押解除申請書)(第一条の七の五関係)
差押解除申請書	
差押財産	　	
差押えを受けている滞納徴収金	
年度	期別又は事業年度(連結事業年度)	税目	税額	加算金額	延滞金額	滞納処分費	計	
　	　	　	円	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　　　　年　　月　　日付けで徴収猶予を受けました上記滞納徴収金に係る差押財産(　　　　年　　月　　日差押え)について差押えを解除されるよう，地方税法第15条の2の3第2項の規定により申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　総合県民局長	　殿	
納税者　　　　　　　　　　　　　　
(特別徴収義務者)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
個人番号又は法人番号