様式第19号の2の5の7(軽油引取税の徴収猶予申請書)(第23条の10の21関係)
　　　年　　　月分
軽油引取税の徴収猶予申請書
	
経営場所	屋号	　	特別徴収義務者	住所(居所)	　	
	所在地	　		氏名(名称)	　	
徴収猶予を申請しようとする税額等の内訳	
区分	税額	
(A)	申告によつて納入すべき税額	円	
(B)	(A)のうち申告と同時に納入する税額	　	
(C)	徴収猶予を受けようとする税額　(A)－(B)	　	
徴収猶予を申請する理由	　	
添付書類	　	
提供する担保	　	
徴収猶予を受けようとする税額の納入方法	
納入予定年月日	納入税額	納入予定年月日	納入税額	
年　月　日	円	年　月　日	円	
年　月　日	　	年　月　日	　	
年　月　日	　	年　月　日	　	
　地方税法第144条の29第1項の規定により上記のとおり申請します。
　　　　　　年　　月　　日

　　徳島県東部県税局長
　　徳島県　 総合県民局長	殿	
特別徴収義務者　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　
法人番号