様式第十九号の二の五の十一(承認書)(第二十三条の十の二十三関係)
承認書	
軽油使用者	住所(所在地)	　	
	氏名(名称及び代表者の氏名)	　	
軽油使用者の軽油を引き取つた免税取扱特別徴収義務者又は販売業者	住所(所在地)及び氏名(名称及び代表者の氏名)	　	
	事務所又は事業所の所在地及び名称	　	
免税証による軽油の数量	　	
免税軽油以外の軽油を免税用途に使用した軽油の数量	　	
計	　	
免税軽油以外の軽油を使用した年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
　	
　上記の軽油については，	地方税法第144条の6に規定する
地方税法附則第12条の2の7第1項各号に掲げる	用途に使用	

したことを証明します。

　　　　　　年　　月　　日	
徳島県東部県税局長
徳島県　 総合県民局長	印