様式第23号(第17条，第48条関係)
納入通知書兼領収書	　	収入通知書	　	収入済通知書	
第　　　　号	年度	徳島県病院事業会計	　	第　　　　号	年度	徳島県病院事業会計	　	第　　　　号	年度	徳島県病院事業会計	
納入者	住所	　		納入者	住所	　		納入者	住所	　	
	氏名	　			氏名	　			氏名	　	
金額	　		金額	　		金額	　	
納期限	　　　　年　月　日		納期限	　　　　年　月　日		納期限	　　　　年　月　日	
納入場所	　		納入場所	　		納入場所	　	
納入目的	　		納入目的	　		納入目的	　	

　　　上記により納めてください。

年　月　日　　

　　徳島県病院事業管理者
　　(徳島県立何病院長)		

　　　上記の金額を収納してください。

年　月　日　　

　　徳島県病院事業出納取扱金融機関
　　　何銀行　何支店　　　　　　殿

　　　　徳島県病院局経営改革課
　　　　(徳島県立何病院)

企業出納員　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　印　　		

　　　上記の金額を領収しましたから通知します。

年　月　日　　

　　　徳島県病院局経営改革課
　　　(徳島県立何病院)

　　　企業出納員　　　　　　殿

　　徳島県病院事業　出納取扱金融機関

　　　何銀行　　何支店　　　　印	
領収印　	氏名　　印