様式第19号の2の5の18(自動車税環境性能割の納税義務の免除等申請書)(第23条の27関係)
自動車税環境性能割の	納税義務の免除
還付	申請書	
納税義務者	住所
(所在地)	　	
	氏名
(名称及び代表者の氏名)	　	
自動車の登録番号	　	車台番号	　	
取得の年月日	　	返還の年月日	　	
納付年月日	　	税額	　	
自動車の返還先	住所
(所在地)	　	
	氏名
(名称及び代表者の氏名)	　	
申請の理由	　	
添付書類	取得した年月日又は返還した年月日を証する書類	
　	
　地方税法第165条	第1項
第2項	の規定により自動車税環境性能割の	納税義務の免除
還付	を申請	
します。

　　　　　　　年　　月　　日

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　　

　　徳島県東部県税局長　　殿